下記に書き込んで送信して下さい。
（ENTERキーを２回続けて押すと入力した文字が消えることがあります。）
後程こちらから御連絡致します。
希望調査日にはAM・PMのどちらかも記入して下さい。
茨城県外の方で当社がお伺い出来ない場合は、お住まいの県内の有資格業者を御紹介させて
頂きます。
お名前（山田 太郎）
ふりがな（やまだ たろう）
御住所（茨城県牛久市○○○×丁目×番×号）
電話番号（０２９ー○○○ー○○○○）
メールアドレス（○○○＠×××.×××）
調査してほしい項目（白蟻、カビ、ゴキブリ、など）
御希望調査日１（２００４.○○.○○ )
2005 2006 2007 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AM PM
御希望調査日２（２００４.××.×× )
以前に消毒を行った事がありますか？
ある 1年前 2年前 3年前 4年前 5年前 6年前 7年前 8年前 9年前 10年前 11年前 12年前 13年前 14年前 15年前 それ以上前 ない
施工業者はどちらでしょうか？
当社（ヒュリカ） 他社 分からない
現在気になっている事（床が軋む、カビ臭い、など）
（質問などでも結構です）
ありがとうございました。
記入に間違いがない様でしたら「送信」を押して下さい。